istiq2011 blog: Contoh surat pernyataan lima butir CPNS

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Tempat dan Tanggal Lahir :

Agama :

Alamat :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan;

2. Tidak pernah diberhentikan denga hormat atas permintaan sendiri atau dengan tidak hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;

3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/ Pegawai Negeri;

4. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh pemerintah;

5. Tidak menjadi pengurus dan atau anggota partai politik;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

.........................................

Yang membuat pernyataan

...........................